CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM Y TẾ

Những điểm mới của luật BHYT sửa đổi

(BHXHBL) - 07:37 11/05/2017 - Xem: 2.226

NHỮNG ĐIỂM MỚI CƠ BẢN CỦA LUẬT BHYT SỬA ĐỔI

 

    1.  Đối tượng tham gia BHYT:

        - Bắt buộc tham gia BHYT theo 5 nhóm đối tượng.

      Sắp xếp 25 đối tượng thành 5 nhóm theo trách nhiệm đóng

·                        Bổ sung đối tượng:

     + Đối tượng được tổ chức BHXH đóng:

                   - Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất;

                   - Người lao động nghỉ hưởng chế độ thai sản.

     + Đối tượng được NSNN đóng:

                   - Lực lượng vũ trang;

                   - Người đang sinh sống tại vùng KT-XH đặc biệt khó khăn;

                   - Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.

    2. Mức đóng và trách nhiệm đóng
    2.1.        Mức đóng: Tối đa bằng 6% mức tiền lương, tiền công…

-   Từ ngày 01/01/2015: bằng 4,5% mức tiền lương tháng, lương cơ sở, lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, tiền trợ cấp thất nghiệp

-   HSSV điều chỉnh từ 3% lên 4,5% mức lương cơ sở.

-   Quỹ BHXH: Đóng BHYT trong thời gian người lao động hưởng chế độ thai sản.

-   NSNN hỗ trợ: Cận nghèo, HSSV, Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung     bình.

* Một người thuộc nhiều đối tượng:

     - Đóng BHYT theo đối tượng đầu tiên được xác định theo thứ tự.

     - Đóng BHYT theo hợp đồng có mức tiền cao nhất nếu người lao động có nhiều hợp đồng.

* Giảm mức đóng khi tất cả thành viên trong hộ gia đình tham gia BHYT:

          - Người thứ nhất đóng bằng 4,5% mức lương cơ sở.

          - Người thứ 2, 3,4 đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất; Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng      của người thứ nhất.

3. Phương thức đóng

      -     Hằng tháng: Nhóm 1, 2

      -     Hàng quý: Người nước ngoài học tại Việt Nam...

      -     Định kỳ 3 tháng, 6 tháng hoặc một năm:

         + Doanh nghiệp không trả lương theo tháng

         + Đại diện hộ gia đình, tổ chức, cá nhân đóng đủ số tiền thuộc trách nhiệm phải đóng vào quỹ BHYT.

4. Thẻ có giá trị:

- Nhóm 1, 2, 3: Thẻ có giá trị sử dụng kể từ ngày đóng BHYT.

- Tham gia liên tục từ lần thứ 2 trở đi: Thẻ BHYT có giá trị sử dụng nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ.

- Nhóm 4, 5 tham gia không liên tục từ 3 tháng trở lên trong năm tài chính thì thẻ có giá trị sử dụng sau 30 ngày, kể từ ngày đóng bảo hiểm y tế

- Trẻ em (TE) dưới 6 tuổi: Đủ 72 tháng, chưa nhập học, thẻ có giá trị sử dụng đến ngày 30/9 của năm đó.

5. Hồ sơ cấp thẻ BHYT:

5.1. Hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế

          - Tờ khai tham gia BHYT của tổ chức, cá nhân, hộ gia đình đối với người tham gia bảo hiểm y tế lần đầu

          - Danh sách tham gia BHYT

          5.2. Trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định, tổ chức (CQ) bảo hiểm y tế phải chuyển thẻ bảo hiểm y tế cho cơ quan, tổ chức quản lý đối tượng hoặc cho người tham gia bảo hiểm y tế.

          3. Mẫu hồ sơ, tổ chức (CQ) bảo hiểm y tế ban hành sau khi có ý kiến thống nhất của Bộ Y tế.

          6. Trách nhiệm lập danh sách tham gia BHYT: Lập danh sách tham gia BHYT theo 5 nhóm.

* Một số điểm chú ý:

          - Ủy ban nhân dân cấp xã: Lập Danh sách của các đối tượng theo hộ gia đình, chậm nhất ngày 01/10/2015 gửi BHXH cấp huyện. Từ năm 2016, hàng tháng UBND xã lập danh sách tăng giảm đối tượng tham gia BHYT trên địa bàn gửi BHXH huyện để điều chỉnh việc cấp thẻ BHYT.

- Cơ sở giáo dục và đào tạo, cơ sở dạy nghề: có trách nhiệm lập danh sách tham gia BHYT của HSSV do Sở giáo dục và đào tạo, Sở LĐTBXH quản lý, nộp cho BHXH chậm nhất 31/10 hàng năm.

7. Mức hưởng BHYT (sửa đổi)

          -   Bỏ cùng chi trả: Người nghèo, DTTS, bảo trợ xã hội.

          -   Nâng mức hưởng:

          + Thân nhân người có công là cha, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng liệt sỹ, người có công nuôi dưỡng liệt sỹ, con của liệt sỹ được hưởng từ 80% lên 100%;

          + Các thân nhân khác được hưởng từ 80% lên 95%;

          + Người thuộc hộ cận nghèo từ 80% lên 95%.

-                              Quỹ BHYT thanh toán 100%: Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện KTXH khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo…

-                              Quỹ BHYT thanh toán 100%: trường hợp chi phí cho một lần KCB thấp hơn 15% mức lương cơ sở.

-                         Quỹ BHYT thanh toán 100%: chi phí KCB khi người bệnh có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

-                   Quỹ BHYT thanh toán 100% KCB và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, VTYT và DVKT đối với: Người hoạt động CM trước ngày 01/01/945; người hoạt động CM từ ngày 01/01/945 đến ngày khởi nghĩa tháng 8/1945; Bà mẹ VN anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát; TE<6 tuổi.

-                           Quỹ BHYT thanh toán chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng đối với trường hợp KCB tại các cơ sở KCB giáp ranh của hai tỉnh, thành phố.

-                        Chủ tịch UBND tỉnh, thành phố chỉ đạo Sở Y tế chủ trì, phối hợp với BHXH tỉnh, thành phố tổ chức KCB BHYT tại các địa bàn giáp ranh theo hướng dẫn của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính.

 

Sơ đồ mức hưởng khi KCB đúng quy định.

 


                                 Mức hưởng khi KCB không đúng quy định.

       8. Mở thông tuyến KCB

- Từ 01/01/2016: Người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã, PKDK, BV tuyến huyện được quyền KCB tại trạm y tế tuyến xã hoặc PKĐK hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

- Người DTTS và người nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện KTXH khó khăn, đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo được mở thông tuyến KCB, được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán:

       + Chi phí KB, CB đối với bệnh viện tuyến huyện

       + Chi phí KCB khi điều trị nội trú đối với bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương

       9. Cơ sở KCB, đăng ký KCB và chuyển tuyến KCB BHYT

       - Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT là cơ sở y tế theo quy định của Luật khám bệnh, chữa bệnh có ký kết hợp đồng KCB BHYT với tổ chức Bảo hiểm xã hội.

       - Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT thực hiện theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

       10. Xuất trình thẻ BHYT khi KCB

       - Người tham gia BHYT khi KCB phải xuất trình thẻ BHYT có ảnh; chưa có ảnh thì phải xuất trình một loại giấy tờ chứng minh về nhân thân của người đó.

       - Trẻ em dưới 6 tuổi chỉ phải xuất trình thẻ BHYT; Trường hợp không xuất trình thẻ BHYT thì xuất trình giấy CS, giấy KS ; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh thì thủ trưởng cơ sở y tế và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để được thanh toán chi phí KCB.

       - Người tham gia BHYT trong thời gian chờ cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT khi đến khám bệnh, chữa bệnh xuất trình giấy hẹn cấp lại thẻ, đổi thẻ BHYT

       - Trường hợp chuyển tuyến, người tham gia BHYT phải xuất trình các giấy tờ quy định và giấy chuyển tuyến.

       - Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được đến KCB tại bất kỳ cơ sở y tế nào và phải xuất trình các giấy tờ trước khi ra viện.

      - Trường hợp người bệnh khám lại theo giấy hẹn của bác sỹ tại cơ sở y tế tuyến trên, mỗi giấy hẹn khám lại chỉ có giá trị sử dụng một lần theo thời gian ghi trong giấy hẹn. Theo tình trạng bệnh và yêu cầu chuyên môn, bác sỹ quyết định việc hẹn khám lại cho người bệnh.

       - Trường hợp chuyển tuyến, người tham gia BHYT phải xuất trình các giấy tờ quy định và giấy chuyển tuyến.

       - Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được đến KCB tại bất kỳ cơ sở y tế nào và phải xuất trình các giấy tờ trước khi ra viện.

      - Trường hợp người bệnh khám lại theo giấy hẹn của bác sỹ tại cơ sở y tế tuyến trên, mỗi giấy hẹn khám lại chỉ có giá trị sử dụng một lần theo thời gian ghi trong giấy hẹn. Theo tình trạng bệnh và yêu cầu chuyên môn, bác sỹ quyết định việc hẹn khám lại cho người bệnh.

       - Trường hợp chuyển tuyến, người tham gia BHYT phải xuất trình các giấy tờ quy định và giấy chuyển tuyến.

       - Trường hợp cấp cứu, người tham gia BHYT được đến KCB tại bất kỳ cơ sở y tế nào và phải xuất trình các giấy tờ trước khi ra viện.

      - Trường hợp người bệnh khám lại theo giấy hẹn của bác sỹ tại cơ sở y tế tuyến trên, mỗi giấy hẹn khám lại chỉ có giá trị sử dụng một lần theo thời gian ghi trong giấy hẹn. Theo tình trạng bệnh và yêu cầu chuyên môn, bác sỹ quyết định việc hẹn khám lại cho người bệnh.

       - Người tham gia BHYT trong thời gian đi công tác; làm việc lưu động; đi học tập hoặc tạm trú thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế cùng tuyến chuyên môn kỹ thuật nơi công tác, học tập.

       Cơ sở y tế, tổ chức Bảo hiểm xã hội không được quy định thêm thủ tục hành chính trong khám bệnh, chữa bệnh BHYT, ngoài các thủ tục quy định tại Thông tư này.

11. Mức thanh toán

Mức thanh toán trực tiếp cho người bệnh có thẻ BHYT.

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41 /2014/TTLT-BYT-BTC

ngày  24/12/2014 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính)

 

12. Bổ sung trách nhiệm của các bên

- Bộ Y tế:

+    Ban hành quy định CMKT, quy trình KCB và hướng dẫn điều trị; chuyển tuyến liên quan đến KCB BHYT

+    Ban hành gói dịch vụ y tế cơ bản do quỹ BHYT chi trả;

+    Ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, VTYT, DVKT y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT;

+    Quy định thống nhất giá dịch KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc.

- Bộ LĐ-TBXH; Bộ GDĐT; Bộ QP; Bộ CA có trách nhiệm chỉ đạo, hướng dẫn, thanh tra, kiểm tra việc thực hiện BHYT của các đối tượng được giao quản lý.

- BHXH Việt Nam: Tổ chức đóng BHYT theo hộ gia đình thuận lợi tại đại lý BHYT. Rà soát, tổng hợp, xác nhận danh sách để tránh cấp trùng. Quy định mẫu thẻ và mẫu hồ sơ cấp thẻ BHYT; xác nhận đủ 5 năm …

- Tổ chức đại diện NLĐ, người SDLĐ: Tham gia giám sát, giải quyết trốn đóng, nợ đóng BHYT        

          - Trách nhiệm của cơ sở KCB:

            + Cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của người tham gia bảo hiểm y tế theo yêu cầu của tổ chức bảo hiểm y tế và cơ quan nhà nước có thẩm quyền;

  +    Lập bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và chịu trách nhiệm trước pháp luật về tính hợp pháp, chính xác của bảng kê

  +    Cung cấp bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người tham gia bảo hiểm y tế khi có yêu cầu.

- Trách nhiệm của UBND các cấp

 + UBND cấp tỉnh: Chỉ đạo xây dựng bộ máy, nguồn lực để thực hiện quản lý nhà nước về BHYT tại địa phương; quản lý và sử dụng 20% kết dư; Chỉ đạo SYT và BHXH trong việc tổ chức KCB vùng giáp ranh

 + UBND cấp xã:

           + Lập danh sách tham gia BHYT theo hộ gia đình cho các đối tượng trên địa bàn

           + Lập danh sách đề nghị cấp thẻ BHYT cho trẻ em đồng thời với việc cấp giấy khai sinh.

13. Điều khoản chuyển tiếp

 1. Thẻ BHYT còn thời hạn sử dụng sau ngày Luật có hiệu lực thì phạm vi quyền lợi và mức hưởng thực hiện theo quy định của Luật sửa đổi, bổ sung.

 2. Đang điều trị nhưng thẻ BHYT hết hạn sử dụng thì vẫn được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo chế độ quy định cho đến khi ra viện hoặc hết đợt điều trị ngoại trú.

          3. Vào viện điều trị trước ngày 01/1/2015 nhưng ra viện kể từ ngày 01/1/2015 thì được quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng theo quy định tại Luật sửa đổi, bổ sung.

         4. Đối tượng Quân đội, Công an khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc thì thời gian học tập, công tác trong QĐ, CA, CY được tính là thời gian tham gia BHYT liên tục. 

          5. Học sinh, sinh viên đã đóng BHYT cho cả năm học 2014 - 2015 thì không phải truy đóng phần chênh lệch khi thay đổi mức đóng BHYT

         6. Các cơ sở giáo dục đã được trích chuyển tiền để thực hiện CSSKBĐ cho học sinh, sinh viên trước ngày 1/1/2015 thì thực hiện theo hướng dẫn của Bộ Tài chính đến hết năm học 2014-2015. 

Xem nhiều

Mới nhất

Cùng chủ đề

Bảo hiểm xã hội tỉnh Bạc Liêu
 Số 72, đường Trần Huỳnh, Phường 1, TP. Bạc Liêu, tỉnh Bạc Liêu
 (+84) 02913 922337 - Fax: (+84) 02913 826744
 bhxh@baclieu.vss.gov.vn
LƯỢT TRUY CẬP

566.700

Copyright ©